Pirkti internetu

Leidyklos „Media Sphere“ svetainė
yra medžiagų, skirtų tik sveikatos priežiūros specialistams.
Uždarydami šį pranešimą patvirtinate, kad esate sertifikuotas
medicinos darbuotojas ar medicinos mokymo įstaigos studentas.

koronavirusas

Profesionalūs Maskvos anesteziologų-gaivintojų pokalbiai suteikia prieigą prie gyvos ir nuolat atnaujinamos medžiagos, susijusios su COVID-19, bibliotekos. Biblioteka kasdien papildoma tarptautinės gydytojų, šiuo metu dirbančių epidemijos zonose, pastangomis. Jame yra darbo medžiaga, skirta palaikyti pacientus ir organizuoti medicinos įstaigų darbą..

Medžiagas parinko gydytojai, jas išvertė vertėjai savanoriai:

Nepilnamečių cukrinis diabetas - jaunuolių cukrinis diabetas

Nepilnamečių cukrinis diabetas (monogeninis diabetas)
SinonimaiMonogeninis diabetas
Specialybėendokrinologija

Jaunatvinis cukrinis diabetas (MODY) reiškia bet kurią iš kelių paveldimų diabeto formų, kurias sukelia mutacijos kaip dominuojantis genas autosomose, naikinantis insulino gamybą. „MODY“ dažnai vadinamas „monogeniniu diabetu“, siekiant atskirti jį nuo labiausiai paplitusių diabeto tipų (ypač 1 ir 2 tipo), kurie apima sudėtingesnius priežasčių derinius, susijusius su keliais genais, ir aplinkos veiksnius. MODY 2 ir 3 MODY yra labiausiai paplitusios formos. MADOS nereikėtų painioti su latentiniu suaugusiųjų autoimuniniu diabetu (LADA) - 1 tipo DM, kurio priklausomybė nuo insulino progresuoja lėčiau nei sergant 1 vaiko įžeidžiančiu diabetu ir kuris atsiranda vėliau.

turinys

Ženklai ir simptomai

Šiuo metu FASHION yra galutinė diagnozė 1–2% žmonių, kuriems iš pradžių diagnozuotas diabetas. Paplitimas yra 70–110 milijonui žmonių. 50% pirmojo giminystės laipsnio paveldi tas pačias mutacijas, o tai suteikia daugiau nei 95% visą gyvenimą trunkančio pavojaus patiems išsivystyti Modi. Dėl šios priežasties svarbu teisinga šios ligos diagnozė. Paprastai pacientai, turintys didelę šeimos istoriją (bet kokio tipo) cukrinį diabetą ir pradėję simptomus, yra antroje – penktoje dekadose..

Yra du pagrindiniai klinikinių apraiškų tipai..

  • Kai kurios MODY formos sukelia reikšmingą hiperglikemiją ir būdingus cukrinio diabeto požymius ir simptomus: padidėja troškulys ir šlapinimasis (polidipsija ir poliurija)..
  • Daugeliui MODY sergančių žmonių nėra jokių požymių ar simptomų ir jie diagnozuojami atsitiktinai, kai tiriant dėl ​​kitų priežasčių nustatomas didelis gliukozės kiekis, arba apžiūrint asmens, kuriam nustatytas cukrinis diabetas, artimuosius. Ypač dažnas nustatant lengvą hiperglikemiją atliekant įprastinį nėštumo testą dėl gliukozės toleravimo.

Modi atvejai gali sudaryti net 5% įvertintų 1 ir 2 tipo diabeto atvejų didelėje gyventojų klinikoje. Nors diabeto gydymo tikslai nėra vienodi, nesvarbu, kokio tipo, MODY diagnozės patvirtinimas yra du pagrindiniai privalumai..

  • Insulinas gali būti nereikalingas, ir žmogui gali būti įmanoma pakeisti insulino injekcijas į geriamus vaistus neprarandant glikemijos kontrolės..
  • Tai gali paskatinti artimųjų apžiūrą ir taip padėti nustatyti kitus šeimos narių atvejus..

Kadangi tai atsitinka nedažnai, daugeliu MODY atvejų iš pradžių pasitaiko dažnesnės diabeto formos: 1 tipo, jei pacientas yra jaunas ir neturi antsvorio, 2 tipo, jei pacientas turi antsvorio, arba gestaciniu diabetu, jei pacientas yra nėščia. Standartinis diabeto gydymas (insulinas 1 tipo ir gestaciniam diabetui, taip pat geriamieji 2 tipo hipoglikeminiai vaistai) dažnai pradedamas prieš gydytojui įtariant neįprastesnę diabeto formą..

genetika

Kai kurie šaltiniai išskiria dvi monogenetinio diabeto formas: MODY ir diabetą naujagimiams. Tačiau jie turi daug bendro ir dažnai tiriami kartu..

heterozigotinis

MADA paveldima autosominiu būdu dominuojančiu būdu, todėl dauguma pacientų turi kitus šeimos narius, sergančius cukriniu diabetu; skvarba skiriasi pagal tipus (nuo 40% iki 90%).

TipasOmimasGenas / baltymasapibūdinimas
1 mada125850hepatocitų branduolio faktorius 4αDėl mutacijos ir funkcijos HNF4α geno praradimo. 5% –10% atvejų.
2 MOD125851gliukokinazėDėl bet kurios iš kelių GCK geno mutacijų. 30% -70% atvejų. Vidutinė nevalgiusi hiperglikemija visą gyvenimą. Nedidelis gliukozės kiekio padidėjimas. Pacientai nėra linkę į diabeto komplikacijas ir jiems nereikia gydymo.
3 MODAI600496hepatocitų branduolio faktorius 1αHNF1α geno (homeobox geno) mutacijos. 30% -70% atvejų. Labiausiai paplitęs MODY tipas populiacijose, turinčiose europietišką kilmę. Linkęs reaguoti į sulfonilurėjos darinius. Žemas inkstų slenkstis gliukozei.
4 MOD6063921 faktoriaus insulino promotoriusIPF1 homeobox geno (Pdx1) mutacijos. Homozigotinis

Pagal apibrėžimą, MODY formos yra dominuojančios autosominiu būdu, norint sukelti ligą tik vienas nenormalus genas; ligos sunkumą sušvelnina antrojo, normalaus alelio, kuris tariamai normaliai funkcionuoja, buvimas. Tačiau buvo nustatytos sąlygos, susijusios su žmonėmis, nešančiais du nenormalius alelius. Nenuostabu, kad šių genų jungtiniai (homozigotiniai) defektai yra daug retesni ir daug rimtesni..

  • 2 MODY: Homozigotinis gliukokinazės trūkumas sukelia stiprų įgimtą insulino trūkumą, sukeliantį nuolatinį naujagimių cukrinį diabetą. Apie 6 atvejus pranešta visame pasaulyje. Visiems jiems netrukus po gimimo reikėjo gydymo insulinu. Neatrodo, kad būklė gerėja su amžiumi.
  • 4 MODY: Rezultatai yra homozigotinis IPF1 esant kasos nepakankamumui su formavimu. Įgimtas kasos nebuvimas, vadinamas kasos ageneze, apima ir endokrininės, ir egzokrininės kasos funkcijų trūkumą..

Kitų formų homozigotinės mutacijos dar nebuvo aprašytos. Šios mutacijos, kurioms homozigotinė forma nebuvo aprašyta, gali būti labai retos, gali sukelti klinikinių problemų, kurios dar nėra pripažintos kaip susijusios su monogeniniu sutrikimu, arba gali būti mirtinos vaisiui ir nesukuria gyvybingo kūdikio..

diagnostika

Šios savybės rodo galimybę diagnozuoti MODY esant hiperglikemijai ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu:

  • Lengva ir vidutinio sunkumo hiperglikemija (paprastai 130–250 mg / dl arba 7–14 mmol / l) buvo nustatyta iki 30 metų amžiaus. Tačiau Modi gali išsivystyti visi jaunesni nei 50 metų..
  • Pirmasis laipsnis, palyginti su panašiu diabetu.
  • Teigiamų antikūnų ar kitų autoimuninių ligų (pavyzdžiui, tiroidito) nebuvimas pacientui ir jo šeimai. Tačiau Urbanova ir kt. Nustatė, kad maždaug ketvirtadalis Centrinės Europos pacientų, sergančių MODY, yra teigiami dėl autoantikūnų salelių ląstelių (Gada ir IA2A). Jų išraiška laikina, tačiau labai dažna. Autoantikūnai buvo randami pacientams, kuriems vėluojama išsivystyti cukrinis diabetas, ir tais atvejais, kai diabeto kontrolė buvo nepakankama. Salos ląstelių autoantikūnų MODY nėra, bent jau kai kuriose populiacijose (japonų, britų).
  • Mažo insulino poreikio (pvz., Mažiau kaip 0,5 vieneto / kg per dieną) pastovumas praėjus įprastam „medaus mėnesiui“.
  • Nutukimo stoka (nors antsvorio turintys ar nutukę žmonės gali susirgti Modi) arba kitos su 2 tipo cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu susijusios problemos (pvz., Hipertenzija, hiperlipidemija, policistinių kiaušidžių sindromas).
  • Atsparumas insulinui yra labai retas.
  • Paciento ar artimų giminaičių cistinė inkstų liga.
  • Ištvermingas naujagimių cukrinis diabetas arba, atrodo, pirmojo tipo cukrinis diabetas nuo ligos pradžios iki šešių mėnesių.
  • kepenų adenoma arba kepenų ląstelių karcinoma 3 tipo MODY
  • Inkstų cistos, pradinė ar dviejų ragų gimda, makšties aplazija, kraujagyslių nebuvimas, epidiminė cista 5 tipo MODY

MODY diagnozę patvirtina specialus tyrimo genas, kurį galima įsigyti komercinėse laboratorijose..

patofiziologija

Pripažintos MODY formos yra dėl neveiksmingo insulino gamybos ar išsiskyrimo kasos beta ląstelėse. Kai kurie mutacijos defektai yra iš transkripcijos faktoriaus genų. Viena forma atsiranda dėl gliukokinazės geno mutacijos. Kiekvienai MODY formai - kelios specifinės mutacijos, įskaitant įvairius aptiktus aminorūgščių pakaitalus. Kai kuriais atvejais yra reikšmingų mutanto geno produkto veikimo skirtumų, kurie prisideda prie klinikinių diabeto požymių pokyčių (pvz., Insulino trūkumo laipsnio ar pradžios amžiaus)..

gydymas

Kai kuriose MODY formose būtinas standartinis gydymas, nors yra ir išimčių:

  • MODY2 atveju geriamieji vaistai yra gana neveiksmingi, tačiau dauguma pacientų laikosi dietos ir mankštos..
  • MODY1 ir MODY3, sulfonilkarbamidai paprastai yra labai veiksmingi, todėl atidėtas gydymo insulinu poreikis.
  • Sulfonilkarbamidai veiksmingi K ATP nustatyti naujagimių diabeto formų kanalai. Pelės diabeto MODY modelis leido manyti, kad sulfonilkarbamido klirenso sumažėjimas lemia jų MODY sergančių pacientų terapinę sėkmę, tačiau Urbanova ir kt. Nustatė, kad Modi pacientas skirtingai reagavo į pelės modelį ir kad atsitiktinio atsitiktinio sulfonilkarbamido klirenso sumažėjimas nebuvo nuoseklus. pasirinktas HNF1A-MODY ir pacientai HNF4A-MODY.

Dėl tam tikrų priežasčių lėtinė hiperglikemija gali pažeisti kraujagysles ir sukelti mikrovaskulines diabeto komplikacijas. Pagrindiniai MODY sergančių žmonių gydymo tikslai - palaikyti cukraus kiekį kraujyje kuo arčiau normalios („gera glikemijos kontrolė“), kartu sumažinant kitus kraujagyslių rizikos veiksnius - yra vienodi visoms žinomoms diabeto formoms..

Valdymo priemonės yra vienodos visoms diabeto formoms: kraujo tyrimams, dietos pokyčiams, mankštai, geriamiesiems hipoglikemijos sukėlėjams ir insulino injekcijoms. Daugeliu atvejų šie tikslai gali būti lengviau pasiekti naudojant MODY nei su įprastu 1 ir 2 tipo diabetu. Kai kuriems žmonėms, sergantiems MODY, gali prireikti insulino injekcijų, kad būtų pasiekta ta pati glikemijos kontrolė, kurią kitas asmuo gali pasiekti atsargiai valgydamas ar gerdamas vaistus..

Kai MODY vartojami geriamieji hipoglikeminiai vaistai, sulfonilkarbamidai išlieka pirmosios instancijos geriamieji vaistai. Palyginti su pacientais, sergančiais 2 tipo cukriniu diabetu, MODY pacientai dažnai yra jautresni sulfonilurėjos dariniams, pavyzdžiui, kad norint pradėti hipoglikemiją, norint pradėti gydymą, reikia skirti mažesnę dozę. MODY pacientai yra nutukę ir atsparūs insulinui rečiau nei normalūs 2 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai (kuriems insulino sensibilizatoriai, tokie kaip metforminas ar tiazolidindionai, dažnai yra priimtinesni už sulfonilurėjos darinius).

epidemiologija

Saksonijos (Vokietija) duomenimis, FASHION sukėlė 2,4% vaikų, jaunesnių nei 15 metų, diabeto atvejų..

istorija

Terminas FASHIONS kilo 1964 m., Kai cukrinis diabetas buvo laikomas dviem pagrindinėmis formomis: nepilnamečių ir brandos pradžia, kuri maždaug atitinka tai, ką mes dabar vadiname 1 ir 2 tipais. MADA buvo iš pradžių taikoma bet kuriam vaikui ar paaugliui, suaugusiam, kuris sirgo nuolatinė besimptomė hiperglikemija be diabetinės ketozės ar ketoacidozės progresavimo. Žvelgiant retrospektyviai, dabar galime pripažinti, kad ši kategorija apima nevienalytį sutrikimų rinkinį, apimantį dažniausiai paveldimo diabeto atvejus (šio straipsnio tema vis dar vadinama MODY), taip pat atvejus, kuriuos mes dabar vadiname 2 tipo diabetu, pasireiškia vaikystėje ar paauglystėje. amžiaus ir keletas dar retesnių hiperglikemijos tipų (pavyzdžiui, mitochondrinis diabetas ar mutantas insulinas). Daugelis iš šių pacientų sėkmingai vartojo sulfonilkarbamidą..

Šiuo metu vartojamas terminas MODY yra 1974 m. Byloje paskelbto pranešimo data.

Nuo 1990 m. Pagerėjus diabeto patofiziologijos supratimui, MODY koncepcija ir vartojimas tapo patobulinti ir siauri. Šiuo metu naudojamas kaip paveldimų, monogeninių insulino sekrecijos defektų, pasireiškiančių bet kuriame amžiuje, sinonimas, nebėra jokių 2 tipo diabeto formų.

II tipo diabeto diagnozė ir gydymo pasirinkimas

2 tipo cukrinio diabeto (DM) paplitimas XXI amžiuje pasiekė epidemijos lygį. 2 tipo cukriniam diabetui dažnai būdingas menkas simptomas arba besimptomė eiga, todėl liga dažnai diagnozuojama pavėluotai, kai pacientai jau turi mikro- ir makrovaskulinių komplikacijų. Pastarieji gali būti pirmieji 2 tipo diabeto pasireiškimai, todėl 2 tipo diabeto patikrinime turėtų dalyvauti ne tik endokrinologai, bet ir kitų specialybių gydytojai, įskaitant terapeutus, kardiologus, nefrologus, oftalmologus ir kt. Apžvalgoje pateikiami pagrindiniai klinikinės ir laboratorinės diagnostikos žymekliai. Aptariami 2 tipo cukrinis diabetas ir kiti diabeto tipai, kurie gali atsirasti užmaskuojant 2 tipo diabetą suaugusiesiems ir vaikams, taip pat aptariami šiuolaikinių cukraus kiekį mažinančių vaistų privalumai ir trūkumai..

Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, 2015 m. Pasaulyje buvo 415 milijonų suaugusių pacientų, sergančių cukriniu diabetu (DM), daugiau nei 90% iš jų buvo pacientai, sergantys 2 tipo diabetu [1]. Apie pusė pacientų nežino apie savo diagnozę. Prognozuojama, kad iki 2040 m. Kas dešimtas suaugęs žmogus Žemėje susirgs diabetu [1]. Rusijos Federacijoje nuo 2000 iki 2016 m. Užregistruotų pacientų, sergančių cukriniu diabetu, skaičius padidėjo daugiau nei 2 kartus ir pasiekė 4,3 milijono žmonių, arba 3% gyventojų. Didžioji jų dalis (92 proc.) Buvo pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu, tuo tarpu pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu ir kitų tipų diabetu, dalis buvo atitinkamai 6% ir 2% [2]. Tačiau tikrasis 2 tipo diabeto paplitimas mūsų šalyje yra žymiai didesnis nei oficialūs duomenys. Neseniai visos šalies epidemiologiniame tyrime NATION buvo parodyta, kad 20–79 metų suaugusieji 2 tipo diabetu serga 5,4% gyventojų, o 54% nežino apie savo ligą. 19,3% tirtų pacientų buvo nustatytas prediabetas ar didelė rizika susirgti 2 tipo diabetu [3]. Jei ekstrapoliuosime gautus duomenis visiems gyventojams, galime daryti išvadą, kad mūsų šalyje 2 tipo cukriniu diabetu serga mažiausiai 6,5 milijono suaugusiųjų, o mažiausiai 25 milijonai sergančių diabetu..

Spartus 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų skaičiaus padidėjimas pastaraisiais dešimtmečiais susijęs su gyvenimo trukmės ilgėjimu ir visuomenės senėjimu, urbanizacija, greito maisto vartojimu ir fizinio aktyvumo sumažėjimu..

2 tipo diabeto diagnozavimo kriterijai

2 tipo cukrinis diabetas vystosi palaipsniui ir yra būdingas mažai simptomų ar besimptomė eiga daugumai brandaus ir senyvo amžiaus pacientų. Atsižvelgiant į tai, diagnozė dažnai nustatoma pavėluotai, kai pacientas jau turi sunkių kraujagyslių ar infekcinių komplikacijų, įskaitant diabetinę retinopatiją, nefropatiją, trofines negydančias kojų opas, koronarinę širdies ligą. Ketoacidozės išsivystymas II tipo diabetu pirmaisiais metais paprastai nepastebimas. Tipiški hiperglikemijos simptomai yra troškulys ir padažnėjęs šlapinimasis, tačiau jie dažniausiai atsiranda, kai kasos β ląstelių, išskiriančių insuliną, masė sumažėja daugiau kaip 50%, o klinikinių simptomų (troškulys, nemotyvuotas silpnumas) padidėja, o kūno svoris mažėja. iki 10–15 kg stebima tik praradus daugiau kaip 70% kasos β ląstelių masės. Pirmieji 2 tipo diabeto pasireiškimai gali būti pustulinės odos ligos, furunkuliozė, niežėjimas, kandidozė, blogas žaizdų gijimas..

1 LENTELĖ Diabetiniai cukrinio diabeto ir kitų angliavandenių apykaitos sutrikimų kriterijai (Pasaulio sveikatos organizacija, 1999–2013)

Klinikinės diabeto galimybės

Cukrinio diabeto etiologijos ir patogenezės tyrimai, padidėjęs imunologinių ir genetinių tyrimų prieinamumas leido mums 2 tipo diabetą laikyti tam tikru sąlygišku heterogeninių ligų, sujungtų su hiperglikemijos sindromu, deriniu. Kitaip tariant, pacientams, sergantiems klinikinėmis ir laboratorinėmis 2 tipo diabeto apraiškomis, bent jau pirmaisiais metais būtina pašalinti kitas galimas hiperglikemijos priežastis, kurios nėra lydimos ketoacidozės ir būtinybės gydytis insulinu. 2 tipo diabeto potipio nustatymas yra svarbus pasirenkant individualų gydymą [6]..

LADA tipo diabetas (latentinis autoimuninis cukrinis diabetas suaugusiesiems - latentinis autoimuninis diabetas suaugusiesiems). Šio tipo diabeto klinikiniai ir laboratoriniai parametrai būdingi 1 ir 2 tipo cukriniam diabetui, t. pacientams, sergantiems 2 tipo diabeto fenotipiniais požymiais, β ląstelių disfunkcija, nepaisant autoantikūnų, lėtai didėja [7]. LADA gali vystytis nuo 25 iki 70 metų [8]. Kaip ir sergant 1 tipo cukriniu diabetu, LADA sergantiems pacientams nustatomi antikūnai prieš gliutamato dekarboksilazę ar kitus kasos salelių ląstelių komponentus, nėra nutukimo ir nėra šeimos diabeto anamnezės. Panašumas į 2 tipo diabetą pasireiškia tuo, kad per pirmuosius 6–12 mėnesių nuo ligos pradžios ir ketozės / ketoacidozės nereikia gydymo insulinu, normalios bazinės C-peptido koncentracijos serume ir galimybės vystytis vyresniems nei 30–35 metams. Genai, susiję su LADA tipo diabeto išsivystymu, būdingi tiek 1 tipo diabetui (HLA-DQB1, PTPN22), tiek 2 tipui (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Kai kurie autoriai pastebėjo LADA sergančių pacientų atsparumą insulinui [8]. Nors pirmaisiais mėnesiais nuo LADA pradžios insulino sekrecija gali būti beveik normali, vis dėlto ankstyvas insulino skyrimas net mažomis dozėmis sergant šio tipo diabetu padeda palaikyti likutinę sekreciją β ląstelėse. Vėliau insulino terapija yra susijusi su padidėjusia ankstyvo kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizika, o tai pabrėžia savalaikės diferencinės diagnozės svarbą.

Diabetas su nutukimu ir polinkis į ketozę. Pirmą kartą aprašytas Afrikos Amerikos populiacijoje ir yra neimmuninis suaugusiųjų diabeto variantas. Nepaisant ryškaus insulino trūkumo, dėl kurio galima nutraukti gydymą insulinu, 80% pacientų pasireiškia remisija (angliavandenių apykaitos normalizavimas). Daugeliui pacientų ligos simptomai, įskaitant ketozę, vėl pasireiškia po pakankamai ilgo laikotarpio (10 ar daugiau metų). Ligos genetinis pagrindas nežinomas..

Lipoatrofinis diabetas. Jis vystosi kartu su lipodistrofijomis - nevienalyte retų ligų grupe, kuriai būdingas visiškas ar dalinis poodinių riebalų praradimas, atsparumas insulinui ir kiti medžiagų apykaitos sutrikimai [9]. Liga siejama su genetiškai nulemtais adipogenezės defektais, pagreitėjusia adipocitų apoptozė, sutrikusia adipokinų (leptino, adiponektino) sekrecija. Mažėjant normalaus riebalinio audinio tūriui, padidėja trigliceridų kaupimasis kepenyse ir griaučių raumenyse, o tai prisideda prie atsparumo insulinui padidėjimo ir medžiagų apykaitos sutrikimų. Lipo-atrofinio diabeto gydymo pagrindas yra ryškaus atsparumo insulinui korekcija, nors įprasto insuliną sensibilizuojančio vaistinio preparato metformino veiksmingumas gali būti nepakankamas, net vartojant kartu su kitais tradiciniais geriamaisiais vaistais nuo hipoglikemijos ir insulinu. Tiazolidindionai (glitazonai), kurie pašalina atsparumą insulinui, yra laikomi pasirinktais vaistais nuo šios diabeto formos. 2014 m. Vasario mėn. Amerikos maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino žmogaus rekombinantinio leptino (metreleptino) analogo naudojimą generalizuotos lipodistrofijos gydymui. Vaistas tuo pat metu mažina glikemiją ir dislipidemiją dėl gliukoneogenezės slopinimo, padidėjusio gliukozės sunaudojimo raumenyse, susilpnėjusio liptoksiškumo periferiniams audiniams ir sumažėjusio apetito..

Glikemija, mmol / L *
Visas kapiliarų kraujasVeninė plazma
Pastaba: * Cukrinio diabeto diagnozė visada turėtų būti patvirtinta sekančiomis dienomis iš naujo nustatant glikemiją, išskyrus neabejotinos hiperglikemijos atvejus, kai yra ūminė metabolinė dekompensacija arba akivaizdūs simptomai..
Norma
ant tuščio skrandžio
2 LENTELĖ. Pagrindiniai MODY tipo cukrinio diabeto monogeninių formų variantai

2 tipo diabetas

Klasikinio 2 tipo diabeto gydymo pagrindas yra gyvenimo būdo modifikavimas, kurį sudaro sveikos mitybos principų laikymasis (daugiausia mažai kalorijų, daug skaidulų, mažas glikemijos indeksas) ir padidėjęs fizinis aktyvumas (atitinkantis amžių). Narkotikų gydymas 2 tipo diabetu grindžiamas vaistų, turinčių įtakos pagrindiniams angliavandenių apykaitos sutrikimo mechanizmams, vartojimu. Garsus amerikiečių diabetologas R. De Fronzo 2009 m. Suformulavo „grėsmingo okteto“ sąvoką kuriant 2 tipo diabetą ir nustatė 8 pagrindinius jo patogenezės ryšius: raumenų ir riebalinio audinio atsparumą insulinui, padidėjusį gliukozės susidarymą iš glikogeno kepenyse, sumažėjusią insulino sekreciją ir padidėja gliukagono gamyba kasoje, sumažėja virškinimo trakto hormonų (inkretinų) aktyvumas, padidėja gliukozės reabsorbcija inkstuose, padidėja gliukozės absorbcija žarnyne, padidėja apetito centrų veikla smegenyse (1 pav.) [11].

Fig. 1. 2 tipo diabeto patogenezė ir jo gydymo vaistų grupės [11]. GLP-1 yra gliukagono tipo 1 tipo peptidas, DPP-4 yra dipeptidilpeptidazė 4, NGLT-2 yra natrio-gliukozės kotransporteris 2. 2 tipo diabetui gydyti naudojami šie cukraus kiekį mažinantys vaistai, veikiantys skirtingus ligos mechanizmus:

  • periferinius audinius mažinantis atsparumas insulinui: metforminas, tiazolidindionai;
  • stimuliuojantis insulino sekreciją (sekreciją skatinantys vaistai): sulfonilkarbamido preparatai, nesulfonilkarbamido dariniai (glinidai);
  • inkretinai, kurie stimuliuoja insulino sekreciją ir slopina gliukagono sekreciją: dipeptidipeptidazės 4 (DPP-4) inhibitoriai, gliukagono tipo peptido 1 receptorių agonistai (HGP-1);
  • blokuoja gliukozės absorbciją virškinimo trakte: α-gliukozidazės inhibitoriai (akarbozė), HGP-1 receptorių agonistai;
  • gliukozės reabsorbcijos inkstų kanalėliuose blokavimas: natrio gliukozės kotransporterio 2 inhibitoriai (NGLT-2);
  • centrinio veikimo vaistai: dopamino receptorių agonistai (bromokriptinas);
  • insulinai: žmogaus genetiškai modifikuoti trumpalaikio ir vidutinio veikimo insulinai, labai trumpo veikimo žmogaus insulino prandialiniai analogai, ilgai veikiančio žmogaus insulino baziniai analogai, 4 baziniai ultra ilgai veikiančio žmogaus insulino analogai, paruošti trumpo ir vidutinio veikimo insulino mišiniai, paruošti insulino analogo mišiniai ultratrumpo veikimas ir protaminuotas insulino ultratrumpo analogas, paruoštas insulino analogo, turinčio ypač ilgą poveikį, ir insulino analogo, turinčio ultratrumpą, derinys.

Bendroji informacija apie visų Rusijos Federacijoje registruotų cukraus kiekį mažinančių vaistų grupių ir klasių veiksmingumą, pranašumus ir trūkumus yra pateikta 1 lentelėje. 3 [4].

Nepaisant cukraus kiekį mažinančių vaistų įvairovės, patenkinamą glikemijos kontrolę galima pasiekti ne daugiau kaip 40% pacientų. Standartinis 2 tipo diabeto gydymo režimas, pateiktas tiek vidaus, tiek tarptautinėse rekomendacijose, apima metformino monoterapiją ligos pradžioje (kartais kartu su kitu vaistu nuo didelės hiperglikemijos). Jei patenkinamos medžiagų apykaitos kontrolės neįmanoma pasiekti per 3–6 mėnesius, palaipsniui intensyvinamas gydymas, naudojant dviejų, o vėliau trijų cukraus kiekį mažinančių vaistų derinį (idealiu atveju - su papildomu veikimo mechanizmu). Vėliau pradedama insulino terapija, kuri prireikus taip pat sustiprinama iki bazinio režimo [12]..

Viena iš šiuo metu aktualiausių praktinės diabetologijos problemų yra tyrimų rezultatų, susijusių su naujų cukraus kiekį kraujyje mažinančių vaistų saugos įvertinimu, įvedimas į ligos terapijos algoritmus. Pastaraisiais metais buvo baigti 4 dideli tyrimai, kuriuose dalyvavo 2 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai ir kurie parodė, kad vartojant NGLT-2 inhibitorius (empaglifloziną ir kanagliflosiną) ir GLP-1 receptorių agonistus (liraglutidą ir semaglutidą) sumažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika [13-16]. Į šiuos tyrimus buvo įtraukti 2 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai, kuriems buvo patvirtintos širdies ir kraujagyslių ligos arba labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Ypač atkreiptinas dėmesys į EMPA-REG OUTCOME ir LEADER tyrimus, kuriuose empagliflozinas ir liraglutidas (atitinkamai 99% ir 81% pacientų patvirtino širdies ir kraujagyslių ligas) parodė, kad santykinė širdies ir kraujagyslių ligų rizika sumažėjo (38% ir 22%) ir mirtis dėl bet kokios priežasties (32% ir 15%) [13,15]. Iš tikrųjų šie rezultatai reiškia 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų gyvenimo pratęsimą, tačiau tuo pat metu jie yra sunki užduotis - nustatyti indikacijas skirti tiek tam tikras vaistų klases, tiek atskirus vaistus klasėje, atsižvelgiant į tyrimų planavimo skirtumus, jų trukmę ir pacientų populiacijas..

Monogeninis cukrinis diabetas

Monogeninės diabeto formos yra reta patologija tarp įvairių angliavandenių apykaitos sutrikimų variantų. Šiuo metu tai yra variantai, atsirandantys dėl genetinių kasos ląstelių funkcijos sutrikimų ir (arba) veiksnių, dalyvaujančių gliukozės metabolizme. Šioje apžvalgoje pateikiama informacija apie 11 MODY tipo cukrinio diabeto variantų etiopatogenezę ir pagrindines naujagimių cukrinio diabeto priežastis..

Sparti molekulinės genetikos raida leido išplėsti supratimą apie galimas angliavandenių apykaitos sutrikimų priežastis, su kuriomis vis dažniau susiduriama įprastinėje endokrinologo praktikoje. Šių sutrikimų spektras yra labai platus ir apima tiek vidutinį nevalgiusio glikemijos padidėjimą, tiek atvejus, kai yra išsamus klinikinis cukrinio diabeto vaizdas. Visai neseniai visi vaikystėje pasireiškę diabeto atvejai buvo 1 tipo cukrinio diabeto atvejai, vienintelis galimas gydymas insulinu. Kaip ir anksčiau, daugeliu atvejų vaikų diabeto priežastis yra autoimuninis β ląstelių sunaikinimas, tačiau maždaug 5–7% atvejų ligos vystymosi patogenezė yra susijusi su kitais mechanizmais [1]..

Pagrindinę vietą tarp retų diabeto variantų užima monogeninės formos, susijusios su genų mutacijomis, užtikrinančiomis normalų kasos β ląstelių vystymąsi ir funkcionavimą. Diabetinio diabeto atsiradimo molekulinės genetinės bazės suvokimas yra raktas į ankstyvą ir tinkamą šių diabeto formų diagnozavimą ir patogenetiškai pagrįsto gydymo paskyrimą. Remiantis etiologine Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikacija, pogrupyje „β ląstelių genetinė disfunkcija“ nustatomos monogeninės formos. Šioje apžvalgoje daugiausia dėmesio skirsime svarbiausioms pediatro tipo diabeto monogeninėms formoms. MODY ir naujagimių diabetas.

Tipo diabetas

MODY tipo cukrinis diabetas (jaunų žmonių brandos diabetas) yra nevienalytė ligų grupė, kuriai būdingas autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas ir kurią sukelia genų mutacijos, sukeliančios kasos β ląstelių disfunkciją. Pirmą kartą terminą „brandus jaunų žmonių diabetas“ ir santrumpą MODY įvedė S. Fajansas ir R. Tattersall 1975 m., Kad apibrėžtų neprogresuojantį arba šiek tiek progresuojantį jaunų pacientų, turinčių šeimos istoriją, diabetą [2]. Jie apibūdino 3 šeimas, sergančias dominuojančia autosomine diabeto forma, kuriai būdingas ankstyvas pasireiškimas ir santykinai lengvas kursas: 7 iš 12 pacientų, kuriems diagnozuota iki 30 metų, komplikacijų nebuvo po vidutiniškai 37 metų.

Naujausi tyrimai parodė, kad paveldimų diabeto formų dažnis nėra toks retas, kaip paprastai manoma. Vidutiniškai MODY aptinkamas 2–5% atvejų tarp bendro 1 ir 2 tipo diabeto atvejų ir pusei atvejų - gestacinio diabeto [3]. Iki šiol yra žinomos 11 genų mutacijos, dėl kurių gali išsivystyti skirtingi MODY tipai, kurie skiriasi pasireiškimo dažnumu, klinikine forma ir terapinio valdymo taktika. HNF1A ir GCK genų mutacijos yra pripažįstamos kaip dažniausios MODY priežastys (apie 70%) visuose Europoje atliktuose populiacijos tyrimuose [4]. Tuo pačiu metu jie parodė skirtingą MODY potipių paplitimą tiriamose grupėse. Taigi tarp tirtų pacientų Prancūzijoje ir Italijoje vyravo MODY2 [5], o Didžiojoje Britanijoje MODY3 buvo dažniau tikrinamas [6]..

Vienas iš labiausiai paplitusių MODY variantų (40–60%) yra MODY2 tipas, susijęs su gliukokinazės geno (GCK), koduojančio šį fermentą, mutacijomis. Iki šiol buvo aprašyta apie 200 šio geno mutacijų (http://www.hgmd.cf.ac.uk). Inaktyvios heterozigotinės mutacijos lemia dalinį gliukokinazės defektą ir yra susijusios su MODY2. Homozigotinės mutacijos sukelia visišką fermento trūkumą ir yra susijusios su nuolatiniu diabetu naujagimiams. Fermentas gliukokinazė (heksozė-6-fosfotransferazė) priklauso heksokinazių šeimai ir katalizuoja gliukozės fosforilinimą į gliukozės-6-fosfatą kasos salelių hepatocituose ir β ląstelėse. GCK geno mutacijos pablogina gliukokinazės gebėjimą fosforilinti gliukozę ir dėl to padidėja minimali gliukozės koncentracija, kuria stimuliuojamas insulino sekrecija. Insulino sekrecijos greičio sumažėjimas esant gliukokinazės defektui priklauso nuo mutacijos tipo ir gali siekti 60%. Paprastai išsaugomas sekrecinis insulino atsakas į gliukozės stimuliaciją, o tai gali reikšti jautrumo angliavandeniams pažeidimą. Gliukokinazės aktyvumas taip pat gali sumažėti dėl nepakankamo glikogeno kaupimosi kepenų ląstelėse dėl suaktyvėjusių antrinių gliukogenezės takų [7, 8]. Klinikinis vaizdas MODY2 atveju pasižymi vidutinio laipsnio neprogresuojančia nevalgiusia hiperglikemija ir gestaciniu diabetu. Tokių pacientų šeimose pirmojo ir antrojo giminystės laipsnio giminaičiams dažniausiai būdingas „lengvo“ 2 tipo cukrinio diabeto fenotipas - vidutinio sunkumo nevalgius hiperglikemija arba sutrikusi gliukozės tolerancija (NTG). Paprastai glikemijos nevalgius padidėjimas neviršija 5,5–8,0 mmol / l, nustatomas vaikams ir jauniems suaugusiems žmonėms (iki 40 metų), yra besimptomiai, ilgą laiką neprogresuoja, nesukelia kraujagyslių komplikacijų ir nereikalauja vaistų korekcija. Glikuoto hemoglobino rodikliai (HbA1 s) neviršija 7,5% lygio ir nesikeičia dinamika. Būdinga konservuota insulino ir C-peptido sekrecija, įskaitant stimuliacijos fone per burnos gliukozės tolerancijos testą. Gestacinis diabetas gali pasireikšti padidėjus nevalgius glikemijai ir pasireiškiant NTG [9]..

Kitas vienodai paplitęs MODY3 variantas (20–75%) sukelia hepatocitų-1α branduolio faktoriaus geno (HNF1A) mutacijos, dėl kurių, kaip ir kitose transkripcijos faktoriaus genų mutacijose, sutrinka insulino sekrecijos metabolizmas ir (arba) sumažėja β ląstelių skaičius. [10]. HNF1A genas yra ekspresuojamas kasos, kepenų, inkstų ir lytinių organų β ląstelėse. Buvo rasta daugiau nei 300 skirtingų mutacijų, lemiančių MODY3 išsivystymą, tiek koduojančioje seka, tiek promotoriuje (http://www.hgmd.cf.ac.uk/). Kliniškai MODY3 dažnai pasireiškia kaip „lengva“ diabeto forma, tačiau ribinė nevalgiusio hiperglikemija ir NTG vartojant MODY3 nėra neįprasti. Kadangi HNF1A taip pat yra ekspresuojamas inkstuose, patognomoninis MODY3 požymis yra gliukozurija kartu su normoglikemija pacientams, kuriems nėra inkstų ligos [11]. Dažnai MODY3 tipo diabetas klaidingai diagnozuojamas kaip 1 tipo diabetas. Netipiškas I tipo diabetui yra ketozės nebuvimas pasireiškiant ligai ir palanki eiga - būdinga patenkinta ligos kompensacija (HbA kiekis1c≤ 8%), esant nedideliam insulino poreikiui. Kadangi MODY3 yra susijęs su laipsnišku insulino sekrecijos sumažėjimu, tikimasi, kad išsivystys visos kraujagyslių komplikacijos [12]. Nepaisant to, kad pacientai, turintys HNF1A geno mutacijas, yra jautresni sulfonilkarbamidų hipoglikeminiam poveikiui, palyginti su kitais MODY potipiais, tikėtina, kad bus paskirtas gydymas insulinu, nes sumažėja insulino sekrecija [13]..

MODY1 tipo cukrinis diabetas, kurį sukelia hepatocitų-4α (HNF4A) branduolio faktoriaus genų mutacijos, užima trečią vietą, tačiau pasireiškia mažiau nei 5% atvejų tarp visų MODY variantų [14]. Klinikinis vaizdas yra labai panašus į MODY3. Jis vyksta be gliukozurijos (genas nėra ekspresuojamas inkstuose), suaugusiesiems jis derinamas su trigliceridų ir apolipoproteinų sumažėjimu, naujagimiams aprašoma hipoglikemija kartu su makrosomija [6]. Taigi, reikia nepamiršti šio MODY varianto, kai šeimoje, kurioje vyrauja cukriniu diabetu paveldimas diabetas, diagnozuotas naujagimių, turinčių makrosomiją (daugiau nei 4,4 kg), diazoksidui jautrus hiperinsulinismas (naujagimio hipoglikemija), taip pat tais atvejais, kai klinikinis vaizdas liga yra labai panaši į MODY3, tačiau molekulinis genetinis tyrimas neatskleidė HNF1A geno mutacijų [15].

Gana retas, tačiau ryškus dėl savo klinikinių simptomų, MODY5 tipas pirmą kartą buvo aprašytas 1997 m. [16]. Be sunkaus cukrinio diabeto, MODY5 derinamas su policistine inkstų liga ar inkstų disfunkcija, kuri pasireiškia anksčiau nei pasireiškė diabetas, taip pat su įgimtomis mergaičių vidinių lytinių organų anomalijomis (makšties aplazija, vestigialiu ar bicornatu). Pacientai, sergantys HNF-β mutacijomis, skirtingai nei pacientai, sergantys HNF-α mutacijomis, nėra jautrūs sulfonilkarbamidui ir jiems dažniausiai reikalingas gydymas insulinu [17]..

Heterozigotinės mutacijos IPF1 gene (insulino promotoriaus faktoriuje) gali sutrikdyti β-ląstelių vystymąsi, todėl šiuo atveju vystosi įvairių tipų gliukozės apykaitos sutrikimai - nuo NTG iki ne nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto (MODY4) [18]. Dėl šio geno homozigotinių arba sudėtinių heterozigotinių mutacijų naujagimiams, sergantiems egzokrininiu kasos nepakankamumu, gali atsirasti nuolatinis diabetas dėl kasos agenezės (hipoplazijos). NEUROD1 yra transkripcijos faktorius, išreikštas besivystančiose ir subrendusiose kasos β ląstelėse. Neurogeninis diferenciacijos veiksnys 1 yra NEUROD1, kuris taip pat ekspresuojamas centrinės ir periferinės nervų sistemos neuronuose. Heterozigotinės NEUROD1 geno mutacijos yra susijusios su MODY6, kai sutrinka insulino geno ekspresija ir kliniškai tai vyksta kaip sunkus diabetas [19]. MODY7 priežastis buvo pripažinta kaip KLF11 geno mutacijos, kai sutrinka β ląstelių augimas ir diferenciacija, insulino geno reguliavimas, o tai lemia diabeto, turinčio 2 tipo fenotipą, vystymąsi, tačiau turint dominuojančią paveldėjimo formą ir be nutukimo [20]. MODY8 buvo aprašytas dviejose norvegų šeimose, sergančiose cukriniu diabetu ir egzokrinine kasos disfunkcija, kurią sukėlė CEL geno, koduojančio karboksilesterlibazę, mutacijos [21]. PAX4 geno mutacijos ne tik sutrikdo β ląstelių vystymąsi, bet ir susilpnina jų regeneracijos procesus vėlesniame pilnametystėje, lemia diabeto vystymąsi, laipsniškai mažėjant insulino kiekiui, ir kraujagyslių komplikacijų vystymąsi. MODY10, susijęs su heterozigotinėmis INS geno mutacijomis, vystosi kaip neprogresuojanti hiperglikemija ir sėkmingai koreguojama laikantis dietos [23]. Esant MODY11 mutacijai B limfocitų BLK kinazės gene, kuris veikia kaip insulino sintezės ir sekrecijos stimuliatorius reaguojant į gliukozę, nustatomas 2 tipo diabeto fenotipas [24]..

Paprastai diferencinė MODY variantų diagnozė yra pagrįsta angliavandenių apykaitos sutrikimų pobūdžiu ir variantais, insulino reakcijos tipu atliekant gliukozės tolerancijos testą ir patognomoninių organų patologija, atspindinti genų mutacijų išraišką..

Taigi galima nustatyti patikimiausius klinikinius kriterijus, kurie padeda įtarti MODY tipo diabetą:

  1. Ankstyva ligos pradžia (iki 25 metų bent vienam šeimos nariui).
  2. Vidutinio laipsnio nevalgiusi hiperglikemija (gliukozės koncentracija plazmoje 7–8,5 mmol / l) be klinikinių vaikų ir jaunų suaugusiųjų diabeto požymių - NTG arba 1 tipo diabeto fenotipo, kuriam būdingas vienas ar daugiau iš šių simptomų:
  • ketoacidozės nebuvimas manifestacijos metu, taip pat atsižvelgiant į tai, kad nėra insulino terapijos;
  • ligos kompensacija (HbA1c≤8%) esant mažam insulino poreikiui;
  • pailgėjusi (≥ 3 metų) remisija be dekompensacijos periodų;
  • palaikant β ląstelių sekrecinį aktyvumą (C-peptido lygis yra normaliose ribose);
  • autoimuninės reakcijos prieš β ląsteles žymenų trūkumas (antikūnai prieš salelių ląsteles, glutamato dekarboksilazė, insulinas).

3. Gliukozurija kartu su glikemija mažesnė kaip 10 mmol / l pacientams, kuriems nėra inkstų ligos.

4. Didelis jautrumas sulfonilkarbamidams: hipoglikemijos vystymasis net vartojant mažas šių vaistų dozes.

5. Cukrinio diabeto ir sunkios įgimtos inkstų (policistinių) patologijų, mergaičių lytinių organų, kasos derinys.

6. 1-ojo ar 2-ojo giminystės laipsnio giminaičių buvimas be nutukimo ir atsparumo insulinui, sergantiems diabetu, NTG ar pasninko nevalgiusia hiperglikemija, sergantiems jauname amžiuje (iki 45 metų).

Naujagimių diabetas

Šiuo metu „naujagimio cukrinio diabeto“ (NSD) apibrėžimas vienija ligų, kurios yra nevienalytės etiopatogenezėje, klinikinę įvaizdį ir lydimą nuolatinę (daugiau nei 2 savaites) hiperglikemiją pirmaisiais 6 gyvenimo mėnesio vaikais, kurioms reikia skirti cukraus kiekį mažinančią terapiją [25]. Mažiau nei 1% visų NSD atvejų pasireiškia I tipo diabetu, likę atvejai yra monogeniniai.

Šiuo metu daugumoje Europos šalių NSA dažnis yra 1: 160 tūkst. - 300 tūkst. Naujagimių. 50% pacientų NSD yra laikinas (TND) ir paprastai praeina pirmaisiais gyvenimo metais [26]. Nuolatinis NSD (NAND) reikalauja visą gyvenimą trunkančio cukraus kiekį mažinančio gydymo [27]..

TND pagrindas yra vaisiaus insulino sekrecijos sumažėjimas kasos β ląstelėse [28]. Per pirmuosius du vaiko gyvenimo mėnesius liga pasireiškia glikemija, svorio ir ūgio stoka gimus. Kai kuriais atvejais randama makroglossija ir priekinės pilvo sienos defektai. 40–50% atvejų diabeto recidyvas gali išsivystyti vyresniame amžiuje - dažniau nėštumo ar brendimo metu. Insulino terapijos paskyrimas ir fiziologinė dieta leidžia pasiekti kompensaciją už medžiagų apykaitos sutrikimus, o praėjus keliems mėnesiams nuo ligos pradžios atsiranda spontaninė klinikometabolinė remisija. Šiuo metu TNDS etiologija nustatyta 90% atvejų - pagrindinė ligos vystymosi priežastis yra kasos β ląstelių brendimo pažeidimas dėl 6q24 chromosomos anomalijų (iki 70% atvejų) [29]. Apie 25% TNDD atvejų sukelia nuo ATP priklausomų K kanalų disfunkcija, atsirandanti dėl aktyvinančių KCNJ11 ir ABCC8 genų mutacijų, kurių rezultatas - insulino sekrecijos pažeidimas reaguojant į padidėjusią glikemiją [30]..

PNSD yra heterogeniškesnė būklė. Iki šiol buvo nustatyta daugiau nei 10 genų, kurių defektai sukelia PNSD vystymąsi. Dauguma nustatytų mutacijų yra spontaniškos, kai kurios - paveldimos. Pagrindines PNSD molekulines genetines priežastis galima suskirstyti į tris dideles grupes. Pirmajai grupei priklauso kasos anomalijos, atsirandančios dėl transkripcijos veiksnių genų, kontroliuojančių normalų endokrininių, kai kuriais atvejais, egzokrininių kasos ląstelių, išsidėstymą ir diferenciaciją, taip pat pagrindinių β ląstelių genų, įskaitant proinsulino geną (INS), ekspresijos. Šiuo metu šiai mutacijų grupei taip pat priklauso homozigotinės arba sudėtinės heterozigotinės mutacijos IPF-1 gene, sukeliančios kasos agenezės (hipoplazijos) vystymąsi, kuri fenotipiškai pasireiškia PNSD deriniu su malabsorbcijos sindromu [31]. PTFA1 geno mutacijų atveju NSA derinama su smegenų ageneze [32]. Be to, šiai grupei priskiriami ypač reti sindromo PND atvejai, atsirandantys dėl homozigotinių ar junginių heterozigotinių mutacijų transkripcijos faktorių GLIS3 [33], NEUROD1 [34], NEUROG3 [35], RFX6 [36] genų, susijusių su žymėjimu ir diferenciacija. kasos β ląstelės.

Dėl GLIS3 geno mutacijų PNSD išsivysto kartu su įgimtu hipotiroidizmu, o daugeliui pacientų - įgimta glaukoma, policistine inkstų liga ir kepenų fibroze. Homozigotinės NEUROD1 geno mutacijos yra aprašytos pacientams, sergantiems NSD, psichomotoriniu atsilikimu, sunkiu smegenų hipoplazija, sensorineurinės klausos praradimu ir regos anomalijomis nuo trumparegystės iki tinklainės distrofijos. NEUROG3 yra transkripcijos faktorius, vaidinantis pagrindinį vaidmenį formuojant kasos ir enteroendokrinines ląsteles. Dėl šio geno homozigotinių hipomorfinių mutacijų reta PNSD forma išsivysto kartu su sunkiu malabsorbcijos sindromu, kuriam ilgą laiką reikalinga mišri (enterinė ir parenterinė) mityba. Homozigotinės RFX6 geno mutacijos yra aprašytos pacientams, sergantiems Mitchell-Riley sindromu, įskaitant PNSD nuo pirmųjų gyvenimo dienų, kasos hipoplaziją, dvylikapirštės žarnos ar plonosios žarnos atreziją ar malorotaciją, hipoplaziją ar tulžies pūslės atreziją..

Antroji mutacijų grupė atstovaujama INS [16], EIF2AK3 [17] ir FOXP3 [18] genų defektams, kurie sukelia PNSD išsivystymą dėl priešlaikinės β ląstelių apoptozės. PNSD, susijusi su homozigotinėmis ir kombinuotomis heterozigotinėmis INS geno mutacijomis, daugeliu atvejų pasireiškia per pirmuosius 6 vaiko gyvenimo mėnesius (15–20% visų NSD atvejų, paprastai 1–24 gyvenimo dienas), jam būdingas mažas svoris ir ūgis. gimimo rodikliai, nurodantys intrauterinį insulino trūkumą [37]. EIF2AK3 geno defektai yra susiję su Wolcott-Rallison sindromo, kuris yra reta liga, sukelianti autosominį recesyvinį paveldėjimą, paplitusi artimai susijusiose santuokose, išsivystymu. Kliniškai tokiems pacientams būdingas nuo insulino priklausomas NSD derinys su augimo sulėtėjimu ir daugybine spondiloepifizine displazija. Kitos klinikinės Wolcott-Rallison sindromo apraiškos yra labai įvairios: psichinis atsilikimas, hepatopatija ir nefropatija, įgimtos širdies ir kraujagyslių sistemos apsigimimai, sutrikusi egzokrininė kasos funkcija, neutropenija [38]..

FOXP3 geno defektai yra siejami su IPEX sindromu (imuninis sutrikimas, polioendokrinopatija, enteropatija, susijęs su X) - sunkia paveldima liga, pasižyminčia ypač prasta gyvenimo prognoze. Daugeliu atvejų IPEX sindromas debiutuoja netrukus po gimimo arba per pirmuosius 3–4 gyvenimo mėnesius. Dėl FOXP3 geno mutacijų padidėja organizmo imunologinis reaktyvumas ir labai padidėja autoimuninių ligų išsivystymo rizika. Fenotipinės sindromo apraiškos yra labai įvairios. Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai yra enteropatija (100% atvejų), NSD (apie 70%), eksfoliacinis dermatitas (apie 65%), tiroiditas (apie 30%) ir pasikartojančios infekcijos [39]..

Praktinei veiklai įdomiausia trečioji mutacijų grupė, sukelianti kasos β ląstelių neuroendokrininių ATP priklausomų K + kanalų funkcinius sutrikimus. Šie kanalai reguliuoja kalio jonų srautą per ląstelės membraną, susiedami tarpląstelinį gliukozės metabolizmą su β ląstelių elektriniu potencialu ir vėlesniu insulino sekrecijos padidėjimu [29]. Į šią mutacijų grupę įeina KCNJ11, ABCC8 genų, koduojančių ATP priklausomų kanalų KIR6.2 ir SUR1 subvienetus, defektai, taip pat GCK genas. Dėl homozigotinių ar sudėtinių heterozigotinių gliukokinazės geno (GCK) mutacijų pirmosiomis vaiko gyvenimo dienomis, kai reikia gydytis insulinu, atsiranda PNSD [40]..

Šiandien KCNJ11 geno defektai, pirmą kartą aprašyti 2004 m., Laikomi pagrindine PNSD vystymosi priežastimi ir atsiranda 30–50% atvejų [41]. Su PNSD susiję ABCC8 geno defektai aptinkami 13–27% pacientų, sergančių šia diabeto forma [42]. KCNJ11 geno mutacijų suaktyvinimas sutrikdo ATP gebėjimą slopinti K + kanalų KIR6.2 subvienetą, pataikydamas į ATP rišamąją sritį („rišamosios mutacijos“) arba padidindamas laiką, kurį KIR6.2 subvienetas praleidžia atviroje būsenoje („vartai“). - mutacijos “) ir pagal šiuolaikines koncepcijas yra dažniausia NIPD vystymosi priežastis. Aktyvinančios ABCC8 geno mutacijas padidėja K + kanalų SUR1 subvieneto aktyvumas esant fiziologinėms magnio nukleotido koncentracijoms, o tai lemia disbalansą tarp kanalų atidarymo, uždarymo ir sutrikusio insulino sekrecijos procesų. Tačiau mutantiniai kanalai vis dar yra jautrūs sulfonilkarbamido preparatams, todėl juos galima naudoti kompensuoti šių pacientų diabetą..

Daugumai pacientų, turinčių KCNJ11 ir ABCC8 genų mutacijas, būdingas atskiras angliavandenių apykaitos pažeidimas. 25% pacientų, turinčių KCNJ11 geno mutacijų, taip pat esant pavienėms mutacijoms ABCC8 gene, NSD eigą apsunkina neurologiniai simptomai, pasireiškiantys epilepsija, ryškus psichomotorinio ir kalbos vystymosi uždelsimas bei raumenų hipotenzija. Ši būklė vadinama „DEND sindromu“: vystymosi uždelsimas, epilepsija, naujagimių diabetas. Taip pat aprašomi pacientai, turintys tarpinį fenotipą - iDEND (tarpinis DEND), kuriam būdingas vidutinis motorikos ir kalbos vystymosi uždelsimas, EEG aktyvumo židinių trūkumas EEG srityje [43].

Klinikinės NSD apraiškos yra labai nespecifinės. Gimimo metu būdingi mažo svorio ir ūgio rodikliai, atspindintys insulino trūkumą prenataliniu laikotarpiu. Pats pastoviausias klinikinis požymis yra tai, kad netinkamo vaiko maitinimo režimo metu nepadidėja ar progresuoja kūno svoris. Ligos debiutas gali būti besimptomis arba prasidėti klasikinėmis diabeto apraiškomis iki pat ketoacidozinės komos išsivystymo. Kartu su insulino terapija gydant NSD, kurią sukelia KCNJ11 ir ABCC8 genų defektai, sėkmingai naudojami sulfonilkarbamido preparatai (naudojami jų unikalūs gebėjimai prisijungti prie kalio kanalų SUR1 subvienetų, dėl ko padidėja insulino sekrecija) [30, 41, 44]. Sulfonilkarbamido preparatų paskyrimas tokiems pacientams visiškai nutraukus insulino terapiją leidžia pasiekti nuolatinę kompensaciją už angliavandenių apykaitą, pagerinti ligos neurologinį komponentą, sumažinti kraujagyslių komplikacijų riziką, kartu sumažinant invaziškumą ir gydymo kainą, o tai žymiai pagerina pacientų gyvenimo kokybę..

Taigi akivaizdu, kad molekulinis genetinis diagnozės patvirtinimas gali žymiai pagerinti paveldimą diabeto atvejų klinikinę ir ikiklinikinę diagnozę. Įtariant, kad diabetas yra paveldimas, genetinis patikrinimas turėtų būti įtrauktas į įprasto patikrinimo algoritmą, o renkantis klinikinio valdymo taktiką reikėtų atsižvelgti į nustatytą šio angliavandenių apykaitos sutrikimo varianto genotipo ir fenotipo (klinikinis variantas, ligos eiga ir prognozė) ryšį..

Diabetas vaikams ir paaugliams

, Pensilvanijos universiteto Perelmano medicinos mokyklos MD

Paskutinę išsamią apžvalgą / peržiūrą 2018 m. Spalio mėn. Pateikė MD Andrew Calabria

Vaikų cukrinio diabeto (DM) tipai yra panašūs į suaugusiųjų, tačiau psichologinės problemos skiriasi ir gali apsunkinti gydymą.

1 tipo cukrinis diabetas yra labiausiai paplitęs vaikų tipas ir sudaro du trečdalius naujų atvejų visų etninių grupių vaikams. Tai viena iš labiausiai paplitusių lėtinių vaikų ligų, pasireiškianti 1 iš 350 vaikų iki 18 metų; pastaruoju metu sergamumas didėja, ypač tarp vaikų

Etiologija

Manoma, kad šeimos komponentas būdingas visų tipų vaikų diabetui, nors sergamumas ir vystymosi mechanizmai skiriasi.

Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, kasa negamina insulino dėl autoimuninio kasos beta ląstelių sunaikinimo (tai tikriausiai sukelia aplinkos veiksniai genetiškai linkusiems asmenims). Artimiems giminaičiams padidėja diabeto rizika (maždaug 15 kartų daugiau nei bendrai populiacijai); jų dažnis yra 4–8% (monozigotinių dvynių - 30–50%). 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems vaikams yra didesnė kitų autoimuninių ligų, ypač skydliaukės ir celiakijos, rizika. Paveldimą polinkį į 1 tipo diabetą lemia keli genai (nustatyta> 60 rizikos lokusų). Kai kurių populiacijų polinkiai yra labiau paplitę, o tai paaiškina didelį 1 tipo diabeto dažnį tarp tam tikrų etninių grupių atstovų (pavyzdžiui, skandinavų, sardiniečių)..

Sergant 2 tipo cukriniu diabetu, kasa gamina insuliną, tačiau atsiranda atsparumas insulinui, išreikštam skirtingais laipsniais, ir insulino sekrecija neatitinka augančio poreikio, kurį sukelia atsparumas insulinui (t. Y. Yra santykinis insulino trūkumas). Pradėjimas dažnai sutampa su fiziologinio brendimo atsparumo insulinui piko metu, o tai gali sukelti hiperglikemijos simptomus anksčiau kompensuotiems paaugliams. Priežastis yra ne autoimuninis beta ląstelių sunaikinimas, bet sudėtinga daugelio genų ir aplinkos veiksnių, kurie skiriasi skirtingose ​​populiacijose ir skirtinguose pacientuose, sąveika. Rizikos veiksniai yra šie:

Vietinių amerikiečių, afroamerikiečių, ispanų, azijiečių amerikiečių ir Ramiojo vandenyno salų narių narystė;

apsunkinta šeimos istorija (nuo 60 iki 90% turi 1 ar 2 laipsnio ryšį su pacientais, sergančiais 2 tipo diabetu)

Monogenines diabeto formas sukelia genetiniai defektai, paveldimi autosominiu vyraujančiu būdu, todėl pacientų šeimose, kaip taisyklė, pasitaiko daugiau nei vienas šios patologijos atvejis. Tokiu atveju nėra atsparumo insulinui ar autoimuninio beta ląstelių sunaikinimo. Paprastai prasideda prieš 25 metų.

Patofiziologija

Sergant 1 tipo diabetu, insulino trūkumas sukelia hiperglikemiją ir pablogina gliukozės sunaudojimą skeleto raumenyse. Tuomet raumenys ir riebalai suskyla, kad būtų patenkinti energijos poreikiai. Skirstant riebalus susidaro ketonai, kurie sukelia acidemiją, o kartais ir reikšmingą gyvybei pavojingą acidozę (diabetinę ketoacidozę [DKA])..

2 tipo cukriniu diabetu, kaip taisyklė, pakanka insulino, kad būtų išvengta DKA diagnozės nustatymo metu, tačiau vaikams kartais liga gali prasidėti DKA (iki 25%) arba, rečiau, hiperglikemine hiperosmolarine būsena (GHS), kai sunki hiperosmolinė dehidracija. Hiperosmolinė hiperglikeminė būsena (HHS) dažniausiai ištinka streso ar infekcijos metu, kai nesilaikoma gydymo schemos arba kai dėl medikamentų (pvz., Kortikosteroidų) dar labiau sumažėja gliukozės metabolizmas. Diagnozuojant 2 tipo cukrinį diabetą gali atsirasti ir kitų medžiagų apykaitos sutrikimų, susijusių su atsparumu insulinui:

Dislipidemija (dėl kurios atsiranda aterosklerozė)

Aterosklerozė prasideda vaikystėje ir paauglystėje ir ženkliai padidina širdies ir kraujagyslių ligų riziką..

Esant monogeninėms diabeto formoms, pagrindinis defektas priklauso nuo rūšies. Dažniausiai tipus sukelia transkripcijos veiksnių, reguliuojančių kasos beta ląstelių funkciją, trūkumai (pavyzdžiui, hepatocitų branduolio faktorius 4-alfa [HNF-4-α] ir hepatocitų branduolio faktorius 1-alfa [HNF-1-α]). Vartojant šiuos tipus, sutrinka insulino sekrecija, bet jo nėra, nėra atsparumo insulinui, o hiperglikemija blogėja su amžiumi. Kitas monogeninio diabeto rūšis sukelia gliukozės receptoriaus gliukokinazės defektas. Su gliukokinazės trūkumu, insulinas gaminamas normaliai, tačiau gliukozės kiekio reguliavimas yra nukreiptas į didesnes vertes, o tai lemia nevalgiusio hiperglikemiją ir minimaliai blogėja su amžiumi.

Sveikas protas ir įspėjimai

Nepaisant įprasto klaidingo požiūrio, DKA gali atsirasti 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems vaikams..

Klinikinės apraiškos

Pirmojo tipo diabeto atveju pirminės apraiškos skiriasi nuo besimptomės hiperglikemijos iki gyvybei pavojingos diabetinės ketoacidozės. Tačiau dažniausiai vaikams pasireiškia hiperglikemijos simptomai be acidozės - dažnas šlapinimasis, polidipsija ir poliurija, trunkantys nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Poliurija gali pasireikšti kaip nokturija, naktinis ar dienos šlapimo nelaikymas; vaikams, kurie patys neina į tualetą, tėvai gali pastebėti, kad sauskelnės dažnai tampa šlapios ar sunkios. Maždaug pusė vaikų praranda svorį dėl padidėjusio katabolizmo, augimo procesas taip pat yra sutrikdytas. Iš pradžių taip pat gali atsirasti nuovargis, silpnumas, bėrimas kandidozėje, neryškus matymas (dėl lęšiuko ir stiklakūnio hiperosmolinės būklės) ir (arba) pykinimas ir vėmimas (dėl ketoneemijos)..

II tipo cukrinis diabetas vaikams dažnai yra besimptomis, o jo būklę galima nustatyti tik atliekant įprastinį tyrimą. Tačiau kai kuriems vaikams pasireiškia hiperglikemijos simptomai, hiperglikeminė hiperosmolinė būklė arba, nepaisant įprasto klaidingo požiūrio, DKA.

Vaikų diabeto komplikacijos

Diabetinė ketoacidozė yra dažna pacientams, sergantiems nustatyta 1 tipo diabetu; kasmet tai atsiranda maždaug 1–10% pacientų, dažniausiai dėl to, kad jie nesiėmė insulino. Kiti DKA rizikos veiksniai yra ankstesni ketoacidozės epizodai, sunkios socialinės sąlygos, depresija ar kiti psichiniai sutrikimai, gretutinės ligos ir insulino pompos naudojimas (dėl pasisukimo ar kateterio išėjimo, blogo insulino absorbcijos dėl uždegimo infuzijos vietoje ar netinkamo siurblio veikimo). Gydytojai gali padėti sumažinti rizikos veiksnius per švietimą, konsultacijas ir pacientų palaikymą..

Psichosocialinės problemos labai dažnos cukriniu diabetu sergantiems vaikams ir jų šeimoms. Maždaug pusei vaikų išsivysto depresija, nerimas ar kitos psichologinės problemos. Valgymo sutrikimai yra rimta paauglių problema, kuri kartais taip pat gali praleisti insuliną ir taip bandyti kontroliuoti svorį. Dėl psichosocialinių problemų taip pat gali sumažėti glikemijos kontrolė ir tai turi įtakos vaikų mitybos ir (arba) vaistų laikymui. Socialiniai darbuotojai ir psichinės sveikatos specialistai (kaip tarpdisciplininės komandos dalis) gali padėti nustatyti ir palengvinti psichologines blogos glikemijos kontrolės priežastis..

Kraujagyslių komplikacijos retai pasitaiko vaikystėje. Tačiau ankstyvieji patologiniai pokyčiai ir funkciniai sutrikimai gali pasirodyti praėjus keleriems metams nuo ligos pradžios su I tipo cukriniu diabetu; ilgalaikė bloga glikemijos kontrolė yra didžiausias ilgalaikis kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksnys. Mikrovaskulinės komplikacijos apima diabetinę nefropatiją, retinopatiją ir neuropatiją. Mikroangiopatija labiau būdinga 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems vaikams nei 1 tipo cukriniu diabetu, o sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu galima nustatyti diagnozę arba ankstesnėmis ligos stadijomis. Nors neuropatija labiau būdinga vaikams, kuriems diabetas trunka ilgai (≥ 5 metus) ir kurie yra blogai kontroliuojami (glikozilintas hemoglobinas [HbA1c]> 10%), jis taip pat gali pasireikšti mažiems vaikams, kuriems neseniai pasireiškė diabetas ir kurie yra gerai kontroliuojami. Makrovaskulinės komplikacijos apima vainikinių arterijų ir periferinių kraujagyslių pažeidimus, taip pat insultą.

Diagnostika

Gliukozės nevalgius plazmoje ≥ 126 mg / dL (≥ 7,0 mmol / L).

Atsitiktinė gliukozės koncentracija ≥ 200 mg / dL (≥ 11,1 mmol / L).

Glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) ≥ 6,5 proc..

Kartais atliekamas burnos gliukozės toleravimo testas

(Diagnostikos rekomendacijas taip pat skaitykite Amerikos diabeto asociacijos diabeto medicininės priežiūros standartuose ir 2 tipo diabeto gairėse vaikai ir paaugliai) Tarptautinė vaikų ir paauglių diabeto draugija (ISPAD).

Diabeto diagnozė vaikams

Cukrinio diabeto ir diabeto diagnozė yra tokia pati kaip ir suaugusiųjų. Paprastai tai apima nevalgiusio gliukozės kiekio kraujyje nevalgius ar atsitiktinę gliukozės ir (arba) HbA koncentraciją.1c, ir priklauso nuo simptomų buvimo ar nebuvimo (Cukrinio diabeto diagnostiniai kriterijai ir gliukozės apykaitos sutrikimai). Cukrinis diabetas gali būti diagnozuotas atsižvelgiant į klasikinius diabeto simptomus ir padidėjusį gliukozės kiekį kraujyje (gliukozės kiekis plazmoje ≥ 200 mg / dL (≥ 11,1 mmol / L)) arba nevalgius gliukozės ≥ 126 mg dL (≥ 7,0 mmol / L); susilaikyti nuo valgymo 8 valandas).

Geriamasis gliukozės toleravimo testas nėra būtinas ir neturėtų būti atliekamas, jei diabetą galima diagnozuoti pagal kitus kriterijus. Jei reikia, bandymas atliekamas naudojant 1,75 g / kg (ne daugiau kaip 75 g) gliukozės, ištirpintos vandenyje. Šis testas gali būti naudingas vaikams, neturintiems diabeto simptomų ar turintiems lengvų ar netipinių simptomų, taip pat įtariant 2 tipo diabetą ar monogenines diabeto formas. NBA1c kriterijus paprastai naudojamas diagnozuojant 2 tipo diabetą ir hiperglikemiją, kurie turi būti patvirtinti.

Diabeto diabetiniai kriterijai ir gliukozės apykaitos sutrikimas

Sutrikusi gliukozės apykaita

GPN (mg / dL [mmol / L])

GPN = nevalgiusi gliukozės koncentracija plazmoje; NYA1c = glikozilinto hemoglobino lygis; PHTT = geriamojo gliukozės tolerancijos testas, gliukozės lygis po 2 valandų.

Pradinis tyrimas ir laboratorinės diagnostikos metodai

Pacientams, kuriems įtariamas diabetas ir kurie neatrodo blogi, pradiniame tyrime turėtų būti pagrindinė medžiagų apykaitos grupė, įskaitant elektrolitus ir gliukozę, taip pat šlapimo analizė. Pacientams bandymai taip pat apima arterinio ar veninio kraujo dujų sudėties tyrimą, funkcinius kepenų tyrimus, kalcio, magnio, fosforo ir hematokrito nustatymą..

Diabeto tipų diabetas

Norint patvirtinti diabeto tipą, reikia atlikti papildomus tyrimus, įskaitant:

C-peptido ir insulino lygis (jei dar neapdorotas insulinu)

NYA lygiai1c (jei dar nenustatytas)

Autoantikūnų prieš kasos salelių ląstelių baltymus tyrimai

Autoantikūnus sudaro glutamo rūgšties dekarboksilazė, insulinas, baltymas, susijęs su insulinoma, ir ZnT8 cinko pernešėjas. Daugiau nei 90% pacientų, kuriems naujai diagnozuotas 1 tipo cukrinis diabetas, yra ≥ 1 iš šių autoantikūnų, o antikūnų nebuvimas yra 2 tipo diabeto požymis. Tačiau apie 10–20% vaikų, sergančių 2 tipo diabetu, turi autoantikūnus ir priskiriami 1 tipo diabetui, nes tokiems vaikams labiau reikalingas gydymas insulinu ir jiems didesnė rizika susirgti kitomis autoimuninėmis ligomis..

Diagnozuoti monogenines diabeto formas yra svarbi užduotis, nes jos gydymas skiriasi nuo 1 ir 2 tipo diabeto gydymo. Ši diagnozė gali būti daroma vaikams, sergantiems šeimos cukriniu diabetu, kurie neturi būdingų 2 tipo diabeto požymių; tai yra, jie turi tik nežymų gliukozės nevalgius padidėjimą (100–150 mg / dl) ar hiperglikemiją po valgio, jie yra jauni ir nėra nutukę, neturi autoantikūnų ar atsparumo insulinui požymių (pvz., papiliarinės pigmentinės odos distrofija). Norint patvirtinti monogenines diabeto formas, galima atlikti genetinius tyrimus. Šis tyrimas atlieka svarbų vaidmenį, nes kai kurios monogeninės diabeto formos gali progresuoti su amžiumi..

Tikrinti komplikacijas ir kitus sutrikimus

Pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu, turi būti ištirti dėl kitų autoimuninių ligų. Norėdami tai padaryti, nustatykite celiakijos antikūnų (celiakijos: diagnozė), skydliaukę stimuliuojančio hormono, tiroksino ir skydliaukės antikūnų lygį (Skydliaukės funkcijos apžvalga: Skydliaukės funkcijos įvertinimo laboratoriniai metodai)..

Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, atliekami kepenų tyrimai, nustatant nevalgiusį lipidų kiekį ir šlapimo albumino / kreatinino santykį diagnozės nustatymo metu, nes šie vaikai (skirtingai nei pacientai, sergantys I tipo diabetu, kurie vystosi daugelį metų) jau turi gretutinės ligos, tokios kaip riebalinės kepenys, hiperlipidemija, arterinė hipertenzija. Vaikai, turintys klinikinių komplikacijų požymių, taip pat turėtų būti tikrinami:

Nutukimas: nealkoholinio steatohepatito tyrimas

Dienos mieguistumas ar knarkimas: obstrukcinio miego apnėjos sindromo tyrimas

Hirsutizmas, spuogai ar menstruacinis nelygumas: policistinių kiaušidžių sindromo tyrimas

Diabeto patikra

Vaikai, kuriems nėra klinikinių pasireiškimų (≤ 18 metų), kuriems yra rizika, turėtų būti tikrinami dėl 2 tipo diabeto ar prediabeto, matuojant HbA1c. Pirmą kartą šį testą reikia atlikti sulaukus 10 metų arba lytinio brendimo metu, jei brendimas įvyksta ankstesniame amžiuje, ir jį reikia kartoti kas 3 metus..

Rizikos vaikai yra vaikai, turintys antsvorio (KMI> 85 procentiliai pagal amžių ir lytį ar svorio ir ūgio santykį> 85 procentiliai) ir turintys bet kurį iš šių simptomų:

1-ojo ar 2-ojo giminystės laipsnio giminaičio, sergančio 2 tipo diabetu, buvimas istorijoje

Indėnų, afroamerikiečių, amerikiečių ispanų ir Ramiojo vandenyno salų palikimas

Motinos nėštumo arba motinos diabetas

Gydymas

Dieta ir mankšta

Sergant 1 tipo diabetu, insulinas

Sergant 2 tipo cukriniu diabetu, metforminu ir kartais insulinu

Intensyvus vaikų ir paauglių mokymas ir gydymas gali padėti pasiekti terapinius tikslus, ty normalizuoti gliukozės kiekį kraujyje, sumažinti hipoglikemijos epizodų skaičių ir užkirsti kelią komplikacijoms (jų atsiradimui ir progresavimui) ar atidėti. Gydymo rekomendacijas taip pat ieškokite Amerikos diabeto asociacijos medicinos diabeto standartų, susijusių su cukriniu diabetu, ir Tarptautinės vaikų ir paauglių diabeto draugijos (ISPAD) 2 tipo diabeto gairėse..

Gyvenimo būdo keitimas

Gyvenimo būdo pokyčiai, naudingi visiems pacientams, yra šie:

Reguliari mityba organizmo poreikiams tinkamu kiekiu

Rafinuoto angliavandenių ir sočiųjų riebalų vartojimo ribojimas

Padidinkite fizinį aktyvumą

Apskritai reikėtų vengti termino dieta, vartojant valgymo planą ar sveiką mitybą. Pagrindinis akcentas yra skatinti širdies ir kraujagyslių sistemai naudingą mitybą, turinčią mažai cholesterolio ir sočiųjų riebalų..

Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, bazinio boliuso režimo populiarumas ir angliavandenių skaičiaus vartojimas (tėvai apskaičiuoja angliavandenių kiekį virtame maiste ir naudoja šį skaičių apskaičiuodami insulino dozę, įvestą prieš valgį) pakeitė mitybos strategiją. Taikant šį lankstų požiūrį, maisto vartojimas nėra taip griežtai apibrėžtas. Vietoj to, meniu yra pagrįstas įprastomis vaiko mitybos nuostatomis, o ne teoriškai optimalia dieta, kurios vaikas greičiausiai nesilaiko, o insulino dozė parenkama atsižvelgiant į realų angliavandenių suvartojimą. Insulino ir angliavandenių santykis yra individualus, tačiau tai priklauso nuo amžiaus, aktyvumo lygio, brendimo būklės ir laiko nuo pirminės diagnozės nustatymo. Tinkama insulino augimo įvairaus amžiaus taisyklė:

Nuo gimimo iki 5 metų: 1 vienetas insulino 30 g angliavandenių

Nuo 6 iki 12 metų: 1 vienetas insulino 15 g angliavandenių

Paauglystė: 1 vienetas insulino per 8 - 10 g angliavandenių

Sergant 2 tipo diabetu pacientams patariama mesti svorį ir taip padidinti jautrumą insulinui. Gera nykščio taisyklė nustatant kalorijų skaičių, kurio reikia vaikui nuo 3 iki 13 metų, yra 1000 kalorijų + (100 x vaiko amžius metais). Paprastus dietos tobulinimo ir kalorijų suvartojimo kontrolės veiksmus sudaro:

Pašalinkite saldžius gėrimus ir rafinuotą maistą, paprastą cukrų (pvz., Perdirbtus saldainius ir aukštos fruktozės kukurūzų sirupus).

Kova su įpročiu praleisti maistą

Venkite dažnų „užkandžių“ dienos metu

Tarnaujantis dydžio valdymas

Ribotas kaloringo, riebaus maisto vartojimas namuose

Padidėjęs skaidulų suvartojimas (maiste daugiau vaisių ir daržovių)

Insulino terapijos schemos sergantiems 1 tipo diabetu

Insulinas yra 1 tipo diabeto gydymo pagrindas. Galimos insulino preparatų formos yra panašios į tas, kurios naudojamos suaugusiesiems (žmogaus insulino preparatų veikimo pradžia, pikas ir veikimo trukmė *). Insuliną reikia vartoti prieš valgį, išskyrus mažus vaikus, kurių maistą sunku numatyti. Dozavimo režimai priklauso nuo amžiaus, aktyvumo lygio, brendimo ir laiko nuo diagnozės nustatymo. Po kelių savaičių po diagnozės nustatymo daugeliui pacientų laikinai sumažėja insulino poreikis dėl likusio beta ląstelių funkcionavimo (medaus mėnesio fazė). Šis medaus mėnesio etapas gali trukti nuo kelių mėnesių iki 2 metų, po to, paprastai, insulino poreikis yra 0,7–1 vienetas / kg / dieną. Lytinio brendimo metu pacientams reikia didesnių dozių (iki 1,5 vienetų / kg per dieną), kad kompensuotų atsparumą insulinui dėl padidėjusio hormonų lygio brendimo metu.

Insulino terapijos režimai yra šie:

Keli dienos įpurškimo režimai (MDI) (dažniausiai bazinis boliuso režimas)

Insulino pompos terapija

Kombinuotas insulino režimas

Daugeliui I tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų turėtų būti skiriamos gydymo schemos, naudojant aerozolio dozatorių su dozėmis (3–4 bazinio ir prandialinio insulino injekcijos per dieną) arba insulino pompą, kaip intensyvių insulino schemų dalį, siekiant pagerinti metabolizmo kontrolę..

Paprastai bazinis boliuso režimas yra tinkamiausias gydymo režimas naudojant dozuotą aerozolių inhaliatorių (MDI). Pagal šį režimą vaikai gauna paros dozę per parą, kuri vėliau (prieš kiekvieną valgį) papildoma trumpalaikio veikimo insulino dozėmis, apskaičiuojamomis atsižvelgiant į numatomą angliavandenių suvartojimą ir išmatuotą lygį. gliukoze. Bazinę dozę galima sušvirkšti 1 kartą per dieną (kartais jaunesniems vaikams kas 12 valandų) kaip ilgalaikio veikimo insulino injekciją (glarginą ar detemirą) su papildomais boliais atskirų trumpo veikimo insulino injekcijų pavidalu (paprastai asparto ar lizpro). Glargino ar detemiro injekcijos paprastai atliekamos per vakarienę arba prieš miegą ir jų negalima maišyti su trumpalaikio veikimo insulinais. Bazinis boliusas nėra tinkamas, kai vaikas nėra tinkamai prižiūrimas, ypač kai suaugęs asmuo negali dienos metu daryti injekcijų mokykloje ar darželyje..

Fiksuoto dydžio dozės aerozolių inhaliatoriaus (MDI) režimai gali būti naudojami, jei bazinis-boliusinis režimas netinka (pavyzdžiui, kadangi šeimai reikalingas paprastesnis režimas, vaikas ar tėvai turi akupunktūrą, injekcijos prieš pietus negali būti atliekamos, nes vaikas yra mokykloje ar darželyje), bet rečiau naudojamas. Šiuo režimu vaikai paprastai gauna Hagedorn neutralų protaminą (NPH insuliną) prieš pusryčius, vakarienę ir prieš miegą, taip pat gauna trumpalaikio veikimo insuliną prieš pusryčius ir vakarienę. Kadangi NPH ir trumpalaikio veikimo insuliną galima maišyti, šis režimas sušvirkščiamas mažiau nei bazinis boliusas. Tačiau ši dieta suteikia mažiau lankstumo, jai reikalingas nustatytas valgymų ir užkandžių dienos grafikas ir dėl mažesnės hipoglikemijos rizikos ją daugiausiai pakeičia insulino analogai, glarginas ir detemyras..

Gydantis insulino pompa, bazinis insulinas tiekiamas fiksuotu ar kintamu greičiu, per poodinę kateterį nepertraukiamai impulsuojant greito veikimo insuliną (CSII). Mitybos ir korekciniai boliusai taip pat pristatomi per insulino pompą. Bazinė dozė padeda palaikyti gliukozės kiekį kraujyje tarp valgymų ir naktį. Naudojant insulino pompą bazinei dozei sušvirkšti, užtikrinamas maksimalus lankstumas; pompą galima užprogramuoti tiekti skirtingas insulino dozes skirtingu metu per dieną ir naktį.

Į kombinuotą insulino režimą įeina vaistų vartojimas 70/30 (70% insulino asparto protaminas / 30% įprastas insulinas) arba 75/25 (75% insulino lispro protaminas / 25% insulino lispro). Kombinuotas insulino vartojimo režimas nėra geriausias pasirinkimas, tačiau jis yra paprastesnis ir gali būti atidžiau laikomasi, nes reikia mažiau suleisti. Vaikams skiriamos nustatytos dozės du kartus per dieną, du trečdaliai visos dienos dozės skiriamos prieš pusryčius, o trečdalis - prieš vakarienę. Tačiau šis režimas suteikia daug mažiau laiko ir valgymų lankstumo, be to, dėl fiksuoto santykio yra ne toks tikslus nei kiti.

Gydytojai turėtų pasirinkti tinkamiausias gydymo schemas, kurių vaikai ir jų šeimos gali laikytis, kad būtų galima maksimaliai kontroliuoti glikemiją ir taip sumažinti ilgalaikių kraujagyslių komplikacijų riziką..

Tikslinis gliukozės ir HbA lygis 1c sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu

Tikslinis gliukozės kiekis plazmoje (tikslinis gliukozės lygis ir HbA 1c vaikams ir paaugliams) yra sukurti taip, kad būtų išlaikyta pusiausvyra tarp poreikio normalizuoti gliukozės kiekį kraujyje ir hipoglikemijos rizikos. Pacientai, nevykstantys medaus mėnesio fazėje, turėtų stengtis įsitikinti, kad ≥ 50% gliukozės koncentracijos kraujyje yra normos ribose (nuo 70 iki 180 mg / dl [3,9–10 mmol / l]), o insulinas maistui yra geresnis gebėjimas ištaisyti hiperglikemiją. reikšmes ir gali potencialiai nustatyti hipoglikemiją anksčiau, o tai leidžia ją ištaisyti (t. y., per didelis angliavandenių vartojimas, hipoglikemijai gydyti, dėl kurios atsiranda hiperglikemija)..

Gydymas reikalauja individualaus požiūrio, atsižvelgiant į paciento amžių, diabeto trukmę, gretutines ligas ir psichosocialines aplinkybes. Hipoglikemijos rizika vaikams, sergantiems nepastebima hipoglikemija ar nepakankamai suaugusiems, norint atpažinti hipoglikemijos simptomus, gali apriboti nuolatinį norą pasiekti gydymo tikslus.

Tikslinis gliukozės ir HbA lygis 1c vaikams ir paaugliams

Savarankiškas gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas (mg / dl [mmol / l])

Po valgio

Prieš miegą

NYA1c = glikozilintas hemoglobinas.

Remiantis Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C ir kt.: Glikemijos kontrolės ir stebėjimo stebėjimas vaikams ir paaugliams, sergantiems cukriniu diabetu. Vaikų diabetas 15 (20 priedas): S102 - S114, 2014. doi: 10.1111 / pedi.12190.

1 tipo diabeto komplikacijų gydymas

Hipoglikemija yra kritinė, bet dažna komplikacija vaikams, kuriems atliekamas intensyvus gydymo insulinu kursas. Dauguma vaikų patiria kelis lengvus hipoglikemijos epizodus, kurie praeina suvalgius 15 g greitųjų angliavandenių (pavyzdžiui, 4 uncijos sulčių, gliukozės tabletės, kieti saldainiai, krekeriai ar gelinė gliukozė)..

Sunki hipoglikemija, apibūdinama kaip epizodas, kuriam reikalinga pagalba, kai vartojami angliavandeniai ar gliukagonas, kiekvienais metais pasireiškia maždaug 30% vaikų, ir dauguma jų šį epizodą patiria prieš 18 metų. Galite pabandyti duoti geriamųjų angliavandenių, tačiau jei yra neuroglikopenijos simptomų (pavyzdžiui, elgesio pokyčiai, sumišimas, sunku mąstyti), trukdantys valgyti ar gerti, į veną paprastai vartojama 1 mg gliukagono. Negydoma sunki hipoglikemija gali sukelti traukulius ar net komą ar mirtį. Nepertraukiamo gliukozės kiekio stebėjimo prietaisai realiu laiku gali padėti vaikams, kuriems yra nepastebima hipoglikemija, nes jie duoda garsinį signalą, kai gliukozės lygis nukrenta žemiau nustatyto diapazono arba kai gliukozės lygis greitai sumažėja (žr. Gliukozės ir HbA1c lygio stebėjimas)..

Ketonuriją / ketonemiją dažniausiai sukelia gretutinės ligos, tačiau ji taip pat gali būti nepakankamai įvertintos ar praleistos insulino dozės pasekmė ir gali būti DKA atsiradimo pirmtakė. Ankstyvas ketonų aptikimas yra labai svarbus siekiant užkirsti kelią perėjimui prie DKA ir sumažinti skubios pagalbos ar hospitalizacijos poreikį, todėl vaikus ir jų šeimos narius būtina išmokyti, kaip tirti ketonus šlapime ar kapiliarų kraujyje, naudojant bandymo juosteles. Jaunesniems vaikams, vaikams, kuriems yra pasikartojanti DKA, ir vaikams, vartojantiems insulino pompą, taip pat tada, kai sunku paimti šlapimo mėginį, verčiau tirti kraują dėl ketonų. Ketonų tyrimas turėtų būti atliekamas kiekvieną kartą, kai vaikas suserga (nepriklausomai nuo cukraus kiekio kraujyje) arba padidėjus cukraus kiekiui kraujyje (paprastai> 240 mg / dl [13,3 mmol / L]). Vidutinis ar aukštas ketonų kiekis šlapime arba ketonų kiekis kraujyje> 1,5 mmol / L gali reikšti DKA, ypač jei vaikai taip pat skauda pilvą, vemia, mieguista ar greitai kvėpuoja. Mažas ketonų kiekis šlapime arba ketonų kiekis kraujyje nuo 0,6 iki 1,5 mmol / L taip pat reikalauja veiksmų.

Kai randami ketonai, vaikai papildomai švirkščiami trumpo veikimo insulinu, paprastai 10–20% visos paros dozės, kas 2–3 valandas, kol ketonai išnyks. Be to, norint išvengti dehidratacijos, būtina duoti papildomo skysčio. Ši programa ketonams matuoti ir papildomam skysčiui bei insulinui sušvirkšti ligos ir (arba) hiperglikemijos metu yra vadinama „nedarbingumo atostogomis“. Tėvams turėtų būti nurodoma informuoti slaugos personalą arba susisiekti su skubios pagalbos skyriumi, jei ketonų padaugėja arba jie neišnyksta po 4–6 valandų arba jei klinikinė būklė pablogėja (pavyzdžiui, kvėpavimo nepakankamumas, ilgalaikis vėmimas, psichinės būklės pokyčiai)..

2 tipo diabetas

Kaip ir sergant 1 tipo diabetu, svarbu pakeisti gyvenimo būdą, būtent pagerinti mitybą ir padidinti fizinį aktyvumą.

Insulinas pradedamas skirti vaikams, kurie gydomi sunkesniu diabetu (HLA1c > 9% arba DKA); galima naudoti glarginą, detemirą ar kombinuotą insuliną. Jei nėra acidozės, metforminas paprastai pradedamas tuo pačiu metu. Insulino poreikis gali greitai sumažėti per pirmąsias gydymo savaites, kai padidėja endogeninio insulino sekrecija; Atnaujinus priimtiną metabolizmo kontrolę, insulino vartojimas dažnai nutraukiamas.

Metforminas yra insulino aktyvatorius ir vienintelis geriamasis antihiperglikeminis vaistas, patvirtintas pacientams, sergantiems insulinu. Deja, maždaug pusei paauglių, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, monoterapija metforminu nereaguoja ir, galiausiai, jiems reikia insulino.

Gydymas monogeninėmis diabeto formomis

Diagnozuotų monogeninių formų terapija yra individualizuota ir priklauso nuo potipio. Gliukokinazės potipis paprastai nereikalauja gydymo, nes vaikams nerizikuoja ilgalaikės komplikacijos. Daugelis pacientų, turinčių HNF-4-α ir HNF-1-α potipius, reaguoja į gydymą sulfonilkarbamidu, tačiau kai kuriems galiausiai reikia insulino. Kiti geriamieji hipoglikeminiai vaistai, tokie kaip metforminas, paprastai nėra veiksmingi..

Gliukozės ir HbA lygio stebėjimas 1c

Reguliarūs egzaminai apima:

Keletas kasdieninių kapiliarų gliukozės kiekio kraujyje patikrinimų

NYA matavimas1c kas 3 mėnesius.

Sergant 1 tipo diabetu, gliukozės kiekis kraujyje turėtų būti matuojamas naudojant kapiliarinius kraujo mėginius prieš kiekvieną valgį ir prieš užkandžiavimą prieš miegą. Taip pat turėtumėte patikrinti koncentraciją naktį (apie 2–3 naktis), jei įtariate naktinę hipoglikemiją (pavyzdžiui, dėl hipoglikemijos ar intensyvaus fizinio krūvio dienos metu arba padidinus insulino dozę). Kadangi mankšta gali sumažinti gliukozės kiekį per 24 valandas, ją reikėtų tikrinti dažniau dienomis, kai vaikai mankštinasi ar yra aktyvesni. Norėdami išvengti hipoglikemijos, vaikai gali padidinti angliavandenių suvartojimą arba sumažinti insulino dozę prieš padidindami aktyvumą. „Gydymas nedarbingumo atostogomis“ turėtų būti atliekamas esant hiperglikemijai ar susirgus.

Tėvai kasdien turėtų išsamiai užrašyti visus veiksnius, kurie gali turėti įtakos glikemijos kontrolei, įskaitant gliukozės kiekį kraujyje, insulino laiką ir dozę, angliavandenių suvartojimą ir fizinio aktyvumo lygį; taip pat kiti svarbūs veiksniai (pvz., liga, vėlyvi užkandžiai, trūkstamos insulino dozės).

Nuolatinio gliukozės kiekio stebėjimo (CGM) sistemose poodinis keitiklis naudojamas tarpląstelinio skysčio gliukozės kiekiui matuoti kas 1–5 minutes. CGM sistemos kalibruojamos atsižvelgiant į kapiliarų gliukozės kiekį kraujyje ir belaidžiu būdu perduoda rezultatus į stebėjimo ir rodymo prietaisus, kurie gali būti integruoti į insulino pompą arba veikti atskirai. Nustatydamos nuolatinės hiperglikemijos atvejus ir padidėjusios hipoglikemijos rizikos epizodus, CGM sistemos padeda pacientams, sergantiems 1 tipo diabetu, saugiau kontroliuoti glikemiją. Visi įrenginiai leidžia nustatyti tikslinius lygius; aliarmai įspės vartotoją, jei gliukozės lygis yra didesnis ar mažesnis už tikslą, o kai kurie siurblyje esantys CGM gali sustabdyti bazinę dozę iki 2 valandų, kai gliukozės lygis nukrenta žemiau nustatytos ribos. Nepaisant to, kad CGM prietaisai gali būti naudojami bet kokiu režimu, juos dažniausiai naudoja pacientai, turintys insulino pompą.

FDA patvirtino vadinamąją „dirbtinę kasą“ (uždarojo ciklo insulino tiekimo sistemą) 14 metų ir vyresniems pacientams. Duomenys iš automatinės gliukozės kiekio kraujyje kontrolės sistemos, naudojant sudėtingus kompiuterio algoritmus, esančius išmaniajame telefone ar panašiame įrenginyje. Dirbtinės kasos sistemos yra sujungtos su CGM jutikliu ir insulino pompa, kad būtų galima nustatyti gliukozės kiekį kraujyje ir kontroliuoti insulino tiekimą. Tokios sistemos padeda atidžiau kontroliuoti insulino dozes ir riboja hiperglikemijos ir hipoglikemijos epizodus..

Sergant 2 tipo cukriniu diabetu, gliukozės kiekis kraujyje turi būti matuojamas reguliariai, tačiau paprastai rečiau nei sergant 1 tipo diabetu. Gliukozės kiekio kraujyje (SMBG) savikontrolės dažnis turėtų būti individualizuotas atsižvelgiant į paciento nevalgiusį gliukozės kiekį kraujyje ir po valgio, į glikemijos kontrolės laipsnį, kuris laikomas pasiekiamu, ir turimus išteklius. Stebėjimo dažnis turėtų padidėti, jei neįmanoma pasiekti glikemijos kontrolės, ligos metu arba kai jaučiami hipoglikemijos ar hiperglikemijos simptomai. Pasiekus gydymo tikslus, matavimas namuose sumažinamas iki kelių nevalgiusių gliukozės kiekio kraujyje matavimų ir po valgymo per savaitę.

HbA lygis1c turėtų būti matuojamas kas 3 mėnesius. sergantiems 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, jei vartojamas insulinas arba nepakankamai kontroliuojama medžiagų apykaita. Kitu atveju, sergant 2 tipo diabetu, matavimus galima atlikti 2 kartus per metus, nors optimaliausias dažnis yra kas 3 mėnesius.

Diabeto komplikacijų patikra

Pacientai reguliariai tikrinami, ar nėra komplikacijų, atsižvelgiant į cukrinio diabeto tipą (Vaikų tikrinimas dėl diabeto komplikacijų). Jei nustatomos komplikacijos, vėliau atliekami tyrimai.

Skaitykite Apie Diabeto Rizikos Veiksnių
DiabetasDalis tarp monogeninių diabeto formų,%Genų mutacijaPagrindinis trūkumasGydymas
MODY-13–5Hepatocitų branduolinis faktorius 4αInsulino trūkumasSulfonilkarbamidai, prandialinis insulinas
MODY-215–20GliukokinazėLengvas insulino trūkumas, simptomų nebuvimasDietiniai, retai sulfonilurėjos dariniai
MODY-370Hepatocitų branduolinis faktorius 1αStimuliuojamos insulino sekrecijos trūkumasDieta, sulfonilkarbamidas, su ilgu kursu - insulinas
MODY-4